Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)*

Происходящие у пациента с СОАС процессы схематично можно представить следующим образом. После засыпания мышечный тонус понижается. Мышцы, отвечающие за поддержание глотки в стабильном состоянии, расслабляются, и стенки верхних дыхательных путей начинают вибрировать в проходящем через них при дыхании воздушном потоке. Периодически амплитуда колебаний оказывается столь велика, что происходит полное смыкание стенок глотки. В результате, несмотря на сохраняющиеся дыхательные движения, воздух в лёгкие не поступает, нарастает гипоксемия. Чтобы восстановить нормальную лёгочную вентиляцию, необходимо повысить тонус стенок верхних дыхательных путей, а для этого человеку нужно проснуться. В итоге происходит активация мозга, которая представляет собой не полное пробуждение, а лишь переход на несколько секунд в состоянии дремоты. При этом мышечный тонус увеличивается, и человек начинает нормально дышать. Затем описанный цикл повторяется вновь.

Распространённость СОАС

Распространённость СОАС среди мужчин среднего возраста составляет 4%, среди женщин – 2%. В пожилом и старческом возрасте – 20% и 28% соответственно. В детской популяции распространённость СОАС составляет до 4 %.

Факторы риска развития СОАС

Наиболее важные факторы, которые влияют на вероятность развития СОАС: масса тела, пол, возраст, состояние лицевого скелета и наличие ЛОР-патологии.

Наиболее частым спутником больных с СОАС является ожирение – не менее 3/4 из них имеют индекс массы тела более 30 кг/м2. Это связано с увеличением объёма парафарингеальных жировых клеточных пространств.

Фактор возраста может обуславливать большую вероятность развития СОАС за счёт уменьшения сократительной активности мышц, поддерживающих просвет верхних дыхательных путей.

Маленькая, смещённая назад нижняя челюсть (ретрогнатия и микрогнатия) сочетается со смещением языка назад и уменьшением передне-заднего размера глотки, что способствует спадению дыхательных путей, особенно в положении лёжа на спине.

Присасывающее воздействие потока воздуха на стенки ВДП значительно увеличивается при наличии у пациента заболевания ЛОР-органов: искривление носовой перегородки, полипы слизистой носа, увеличение миндалин.

Клиническая картина СОАС

У 95% больных СОАС отмечается храп. В большинстве случаев храп возникает каждую ночь и носит прерывистый характер. Нерегулярность храпа объяснятся периодическим возникновением на его фоне эпизодов апноэ, в конце которых следует громкое «всхлипывание». Окружающие замечают, что в положении на спине храп и апноэ случаются чаще – в таком положении просвет глотки дополнительно перекрывает корень языка.

Другими характерными жалобами для СОАС являются:

1. Дневная сонливость (90%).
Закономерным результатом нарушения нормальной структуры сна у больных с СОАС является избыточная дневная сонливость. Так как это ощущение является достаточно субъективным, часть пациентов недостаточно критично относятся к своему состоянию и могут преуменьшать степень имеющейся сонливости или, наоборот, даже гордиться способность засыпать в любом месте в любое время. Кроме того,

Однако сонливость становится очевидной, когда пациент находится в расслабленном состоянии и проявляется засыпаниями во время послеобеденного отдыха, чтения или про-смотра телепрограмм. При крайне выраженной сонливости возможны засыпания во время активной деятельности – беседы, еды, работы и вождения автомобиля. Из-за этого существенно повышается риск несчастных случаев.

Для оценки степени выраженности дневной сонливости можно использовать Эпвортскую шкалу дневной сонливости. Рассматриваются следующие жизненные ситуации:

• Чтение сидя
• Просмотр передач
• Пассивное участие в общественных мероприятиях (в театре, в кино, на собрании и т.д.)
• Как пассажир в машине (если поездка длится не менее 1 часа)
• Если прилечь отдохнуть после обеда в отсутствии других дел.
• Сидя или разговаривая с кем-либо
• Сидя спокойно после еды (без употребления спиртного)
• За рулём автомобиля, остановившись на несколько минут в дорожной пробке

Оценка производится в баллах: 0-никога, 1-небольшая вероятность, 2- умеренная вероятность, 3 – высокая вероятность. Баллы суммируются. Получившаяся величина характеризует степень дневной сонливости. Уже при сонливости более 5 баллов индекс апноэ/гипопноэ оказывается выше нормы, а сонливость более 10 баллов расценивается как значительная и обычно соответствует выраженному СОАС.

2. Ощущение усталости и разбитости после пробуждения и в течение дня (40%)

3. Пробуждения, иногда с ощущением нехватки воздуха (5-10%)

Однако эпизоды апноэ фиксируются пациентами далеко не всегда. Больные часто амнезируют свои кратковременные пробуждения для восстановления дыхания.

4. Головные боли по утрам (30%).

Боли носят давящий или распирающий характер и через некоторое время самостоятельно проходят. Развитие головных болей связывают с ночной гипоксемией.

5. Беспокойный сон (40%).

Некоторые описывают тревожный сон с частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями. Случается, что

Следует помнить, что нарушения сна – обширная и гетерогенная группа расстройств, а необдуманное применение снотворных средств может оказаться крайне вредным для пациента!

6. Никурия.

Частое (1-4 раза) мочеиспускание по ночам связано с тем, что неэффективные попытки вдоха вызывают колебания внутригрудного давления. Это приводит к увеличению венозного возврата к сердцу и растяжению правого предсердия. В результате повышается секреция предсердного натрийуретического фактора и увеличивается образование мочи.

7. Снижение полового влечения и импотенция (7%).

Снижение выработки тестостерона при СОАС объясняется, с одной стороны, влиянием хронической ночной гипоксемии, с другой – лишением глубоких стадий сна, которые необходимы для обеспечения полноценного гормонального обмена.

8. Гастроэзофагеальный рефлюкс и ассоциированные с ним симптомы.

Повышение давления в брюшной полости во время неэффективных дыхательных усилий нередко приводит к забросу в пищевод желудочного содержимого.

В более тяжёлых случаях возможно попадание микрочастиц желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, что клинически проявляется кашлем или ларингоспазмом.

Обычно приступ длится не более нескольких минут и проходит самостоятельно. Отсутствие обратимой обструкции бронхов при исследовании ФВД и обычно выявляемые при гастроскопии признаки эзофагита позволяют определиться с природой жалоб.

9. Снижение когнитивных функций, скорости реакции.

Нарушения сна, дневная сонливость и воздействие гипоксии на головной мозг приводят к тому, что

На МРТ выявляются множественные морфологические дефекты серого и белого вещества головного мозга.

10. Артериальная гипертензия.

В настоящее время доказано, что СОАС является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии. Каждый эпизод апноэ сопровождается снижением уровня насыщения крови кислородом. В ответ на эпизоды гипоксемии включаются механизмы стимуляции сердечного выброса и вазоконстрикции – формируется сначала прерывистая, а затем и постоянная ночная артериальная гипертензия. Главной причиной является избыточный выброс катехоламинов – адреналина и норадреналина. Постоянная ночная артериальная гипертензия вследствие постепенной десенситизации барорецепторов может переходить и на дневные часы, формируя картину стойкой артериальной гипертензии в течение суток. В результате у 50% больных с СОАС имеется повышенный уровень АД.

У 30% пациентов с артериальной гипертензией имеется СОАС. У пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией, не поддающейся лечению тремя и более препаратами, СОАС выявляется в 83% случаев.

11. Сердечные аритмии (до 50%).

У большей части больных с СОАС эпизоды апноэ сопровождает синусовая аритмия, характеризующаяся прогрессирующей брадикардией, в отдельных случаях вплоть до аси-столии, которая резко сменяется тахикардией после возобновления лёгочной вентилляции. Причиной является так называемый рефлекс ныряльщика – гипоксия вызывает брадикардию или тахикардию в зависимости от отсутствия или наличия лёгочной вентиляции. Кроме того, сопровождающее возобновление дыхания повышение симпатического тонуса вносит дополнительный вклад в генез после окончания апноэ тахикардии.

У пациентов с СОАС также отмечается увеличение частоты фибрилляции предсердий. Среди больных, поступающих для проведения кардиоверсии по поводу фибрилляции предсердий, около 50% имеют СОАС.

Тяжёлая интермиттирующая гипоксемия, ацидоз, повышение и нестабильность АД, симпатическая вазоконстрикция в сочетании со скачками внутригрудного давления и трансмурального давления в сердце могут быть провоцирующими факторами ишемии миокарда. При обследовании больных с ночной стенокардией СОАС был выявлен у 9 пациентов из 10.

Эндокринная система также страдает при СОАС. Развитие множественных эпизодов апноэ сопровождается нарушением толерантности к глюкозе, развитием резистентности к инсулину, снижением выработки соматотропного гормона и увеличением выброса гормонов симпатоадреналовой оси и глюкокортикоидов.

При тяжёлом СОАС за ночь может отмечаться до 400-500 остановок дыхания продолжительностью 1 минуту и более. Суммарно длительность апноэ может составлять 3-4 часа из 8 часов сна. При этом сатурация может падать ниже 50%! По мнению реаниматологов, снижение сатурации менее 50% в течение 2-х минут приводит к смерти коры головного мозга.

При 12-ти летнем наблюдении было отмечено троекратное увеличение фатальных и пятикратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нелеченной тяжёлой формой СОАС. Фактически риск умереть или получить инфаркт или инсульт составлял 50% за 12 лет наблюдения. Смертность больных с СОАС средней и тяжёлой степени за 5-ти летний период составляет 11%! Следует обратить внимание, что у пациентов, проводивших постоянную терапию по поводу СОАС, часто-та осложнений практически не отличалась от группы пациентов без СОАС.

Таким образом, исходя из имеющихся на сегодняшний день доказательств роли СОАС в формировании опасных сердечно-сосудистых осложнений, можно утверждать, что внимание и усилия врачей терапевтических специальностей должны быть сосредоточены на первоочередном выявлении именно этой категории больных.

Диагностика СОАС

Диагноз СОАС базируется на клинических данных, которые обязательно должны быть подтверждены результатами объективного обследования сна (полисомнографическим исследованием) или компьютерной сомнографией.

Критерии диагноза СОАС

Должны выполняться критерии А и В или С

А. Наличие одного или более из следующего:

• Пациент предъявляет жалобы на сонливость, невосстанавливающий сон, усталость или бессонницу
• Имеются пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднения вдоха или удушья
• Окружающие отмечают прерывистый храп и/или остановки дыхания во сне
• Имеется диагноз артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта, сахарного диабета 2 типа, расстройства настроения

В. По результатам полисомнографического исследования число эпизодов обструктивных нарушений дыхания (апноэ, гипопноэ, ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 5 и более эпизодов в час

С. По результатам полисомнографического исследования число эпизодов обструктивных нарушений дыхания (апноэ, гипопноэ, ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 55 и более эпизодов в час

Полисомнография (ПСГ) является общепризнанным золотым стандартом в диагностике различных расстройств, связанных со сном. Исследование представляет собой синхронную регистрацию во время сна электроэнцефалограммы, электроокулограммы, подбородочной электромиограммы, воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, электрокардиограммы и двигательной активности ног.

Полисомнографическое исследование рекомендуется пройти при наличии 3-х и более специфических симптомов:

• Указания на остановки дыхания во сне
• Громкий храп
• Периодические пробуждения с чувством нехватки воздуха
• Учащённое мочеиспускание ночью
• Тревожные неосвежающий сон
• Чувство разбитости и головные боли по утрам
• Дневная сонливость
• Снижение работоспособности, памяти, внимания
• Наличие артериальной гипертензии
• Избыточная масса тела – ИМТ более 30 кг/м2 и окружность шеи более 43 см.
• Возраст старше 40 лет для мужчин и 50 лет для женщин

Необходимо помнить, что не существует симптоматики, абсолютно специфичной для обструктивного апноэ сна. Кроме того, не встречаются пациенты, у которых одно-временно присутствовали бы все симптомы.

Определённую полезную информацию для последующей диагностики СОАС можно получить, анализируя результаты суточного мониторирования АД и холтеровского мониторирования ЭКГ, кардиореспираторного и пульсоксиметрического мониторинга. Во время кардиореспираторного мониторинга (КРМ) регистрируются те же параметры, что и при полисомнографии, за исключением электроэнцефалограммы, электроокулограммы и электромиограммы. То есть обследование не регистрирует структуру сна. Это скрининговый метод, анализирующий дыхательный поток, тип апноэ (обструктивное/центральное), уровень сатурации. Однако КРМ не позволяет оценить степень выраженности нарушений сна и выявить эпизоды гипопноэ, которые не сопровождаются значительным ограничением лёгочной вентиляции и выраженной десатурацией. Что касается пульсоксиметрического мониторинга, результаты исследования будут точными только у больных с СОАС тяжёлой степени. При СОАС лёгкой степени данное обследование малоинформативно.

Лечение СОАС

При определении тактики лечения следует помнить, что СОАС является синдромальным состоянием и может формироваться на фоне различных форм эндокринной, краниофациальной, ЛОР-патологии и др. Идеальным способом лечения является устранение причины заболевания. В ряде случаев это действительно возможно. Например, при обструктивных апноэ, обусловленных аномалиями лицевого скелета (микрогнатия, ретрогнатия), эффективными оказываются операции дистракционного остеосинтеза, позволяющие увеличить размер челюсти. При гипотиреозе, когда сужение верхних дыхательных путей обусловлено мукополисахаридной инфильтрацией, применение адекватной заместительной гормональной терапии позволяет значительно снизить число апноэ.

Ожирение рассматривается не как причина, а как один из главных факторов, сопутствующих СОАС. В большинстве исследований показано, что снижение массы тела только на 10% приводит к уменьшению числа обструктивных апноэ на 25-50 %. Сложность заключается в трудности достижения стойкого снижения массы тела. Во-первых, свойственные пациентам с апноэ сна сонливость и депрессия в сочетании со снижением толеранности к физическим нагрузкам при ожирении резко ограничивают физическую активность и, соответственно, энергозатраты таких больных. Во-вторых, значительное число пациентов с выраженным ожирением имеет те или иные нарушения пищевого поведения, в том числе у них отсутствует самокритика к факту переедания, что может свести на нет любые диетические программы. И, наконец, в третьих, СОАС ведёт к развитию инсулинорезистентности и нарушению толерантности к глюкозе, так, что многие пациенты с тяжёлым апноэ сна часто оказываются физически не способными похудеть, пока у них не будут устранены имеющиеся нарушения дыхания.

При лёгкой и средней степени тяжести СОАС используют оперативные методы лечения. Наиболее распространена увулопалатофарингопластика – операция удаления язычка с частью мягкого нёба, а также нёбных миндалин. Эффективность этого метода составляет около 50%. Но необходим тщательный отбор пациентов – при наличии длинного свисающего языка, закрывающего вход в нижние отделы глотки, добиться успеха с помощью операции такого типа значительно проще, чем при наличии концентрического сужения глоточного просвета у пациента с ожирением.

Популярным методом лечения СОАС в США и странах Западной Европы является применение ротовых аппликаторов. Принцип их действия основан на фиксации во время сна нижней челюсти пациента в несколько выдвинутом положении.

СиПАП-терапия

Методом выбора в лечении СОАС любой этиологии в настоящее время является применение специальных приборов, осуществляющих лечение методом чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением во время сна (СиПАП).

Суть лечения заключается в следующем: нагнетаемый в дыхательные пути под постоянным положительным давлением воздух играет роль «пневматического каркаса», предупреждающего вибрацию и смыкание стенок глотки во время сна. Внешне это проявляется исчезновением храпа, а по сути приводит к нормализации дыхания во время сна.

Аппарат для СиПАП-терапии представляет собой портативный компрессор, работа которого контролируется миникомпьютером. Больной подключается к дыхательному контуру при помощи масок различных модификаций, чаще всего закрывающих только нос. Современные СиПАП не только осуществляют лечение, но и регистрируют его процесс, контролируя эффективность собственной работы. Автоматический подбор лечебной величины давления воздуха обеспечивает то давление, которое необходимо больному в каждый конкретный момент времени.

Применение СиПАП-терапии сопровождается быстрым и полным исчезновением симптомов СОАС (храпа, сонливости, ночного удушья и т.д.). При дальнейшем лечении отмечается нормализация показателей гормонального обмена, улучшается деятельность сердечно-сосудистой системы. Для сохранения положительных эффектов лечения требуется применять прибор не реже 5 ночей в неделю, не менее 4 ч за ночь. Удачный «уход» от необходимости постоянного использования прибора с сохранением положительного эффекта лечения СОАС возможен лишь при устранении причины синдрома. Чаще всего этого удаётся добиться после значительного снижения массы тела, так ка на фоне Си-ПАП-терапии для этого создается благоприятный гормонально-метаболический фон.

Других сравнимых по возможностям лекарственных или нелекарственных методов лечения СОАС в настоящее время не существует. Небольшую эффективность имеют методы поведенческой терапии: прекращение курения, ограничение сна на спине, прекращение применения алкоголя и седативных снотворных препаратов.

Таким образом, нет сомнений в необходимости диагностики и лечения СОАС. В связи с этим возникает вопрос: почему же в отечественной кардиологии так мало уделяется внимание этой проблеме? Сомнология является относительно новой наукой. Активное развитие данного направления началось во всём мире в начале 80-х годов прошлого века. Казалось бы, 30 лет – большой срок. Как тут не вспомнить изречение Джона Х. Джексона: «Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно 50 лет, а чтобы утвердить правильную – все сто». Надеемся, этот материал будет способствовать тому, чтобы кардиологи более активно диагностировали и лечили синдром обструктивного апноэ сна.

Синдром детского обструктивного апноэ сна

Среди причин СОАС у детей в первую очередь называют аденотонзиллярную гипертрофию. Более редкой причиной является ожирение. Также причиной могут быть различного рода генетические аномалии и аномалии развития челюстно-лицевой области. При болезни Дауна это макроглоссия, при синдроме Круазона – маленькая нижняя челюсть, при синдроме Тричера-Коллинза – мандибуляряная гипоплазия. Другими факторами могут быть аллергические состояния, заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Пик заболеваемости приходится на возраст 2-3 лет.

Среди клинических проявлений СОАС у детей преобладают храп и замечаемые окружающими остановки дыхания во сне. Обычно дети с СОАС не просыпаются по ночам и не предъявляют жалоб на сонливость днём.

Наличие СОАС у ребёнка существенно влияет на темпы его физического и психического развития.

Наличие обструктивных апноэ сна приводит к увеличению системного АД и развитию лёгочного сердца.

В лечении детского СОАС основную роль играет своевременная, до развития отклонений со стороны ССС и деформаций лицевого скелета (аденоидальное лицо, высо-кое твёрдое нёбо) аденотонзилэктомия. Клиническая симптоматике после таких операций зачастую регрессирует драматически: исчезают ночной энурез, потливость, ребёнок становится спокойнее и жизнерадостнее.

*Материал по СОАС взят из коллективной монографии «Сомнология и медицина сна» под редакцией М.Г. Полуэктова, 2016 г.

Центр лечения нарушений сна Клиники Неврологии и Эпилептологии ТОНУС ЛАЙФ – это междисциплинарное подразделение, главной задачей которого является диагностика и лечение нарушений сна, а также всего спектра патологий ассоциированных со сном.

Центр оснащен новейшим диагностическим и лечебным оборудованием: полисомнографическими, скрининговыми системами, СиПАП-аппаратами ведущих мировых брендов.

В центре осуществляется комплексный подход к проблеме нарушений сна с привлечением специалистов разных направлений: нейрофизиолога, сомнолога, невролога, эпилептолога, кардиолога, эндокринолога, психиатра, психолога, отоларинголога.

Записаться на консультацию специалиста по СОАС и на обследование (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг, респираторный мониторинг) Вы можете по телефону +7 (831) 233-08-62