Дискогенная радикулопатия

Дискогенная радикулопатия обусловлена компрессией спинно-мозгового корешка грыжей межпозвоночного диска.

Дискогенная радикулопатия является достаточно редкой причиной боли в спине. Согласно статистике, не более 7 % болей в спине связаны с дискогенной радикулопатией.

Грыжей межпозвоночного диска называют смещение фрагмента межпозвоночного диска в позвоночный канал. В большинстве случаев грыжи диска не вызывают боли в спине. Это значит, что выявление грыжи диска ещё не означает, что причина боли в спине установлена.

Какие грыжи диска имеют значение в развитии болевого синдрома?

Согласно современной классификации, выделяют несколько степеней грыжи диска.

Протрузей межпозвоночного диска называют выпячивание небольшого фрагмента диска в позвоночный канал. При протрузии длина выпавшего фрагмента меньше ширины его основания; структура фиброзного кольца диска сохранена.

Об экструзии говорят, когда размер выпавшего фрагмента диска превышает размер его основания. В этом случае происходит разрыв фиброзного кольца диска.

Секвестрированной называется грыжа диска в случае, если выпавший в позвоночный канал фрагмент теряет связь с межтеловой частью диска.

По локализации в позвоночном канале выделяют:

медианные грыжи диска (находятся по центру канала);
парамедианные грыжи диска (располагаются между центром и латеральным каналом);
латеральные (боковые) грыжи диска (находятся в латеральном канале);
фораминальные грыжи диска (располагаются в межпозвонковом отверстии);
экстрафораминальные грыжи диска (располагаются кнаружи от межпозвонкового отверстия).

В патогенезе болевого синдрома при грыже диска имеют значение следующие патологические изменения:

асептическое воспаление и отёк окружающих тканей;
сдавление корешков спинномозговых нервов;
усиление подвижности позвоночно-двигательногоо сегмента.

При этом возможны следующие клинические проявления:

скелетно-мышечная боль, дискогенная нерадикулярная боль;
радикулопатия (сдавление корешка);
компрессия корешков «конского хвоста».

Латеральная и фораминальная грыжи дисков больших размеров – наиболее частая причина сдавления корешков спинно-мозговых нервов.
Грыжи Шморля, распространяющиеся в тело позвонка, и небольшие медианные грыжи, направленные в центр позвоночного канала, не вызывают сдавления корешка и не могут быть причиной радикулопатии.

Клиническая картина поясничной радикулопатии

К развитию дискогенной радикулопатии предраспологают такие факторы, как возраст (40-50 лет), генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), повышенная масса тела, интенсивная физическая нагрузка, длительная работа в неудобном положении, курение.

При поясничной радикулопатии боль носит острый, простреливающий характер, распространяется из поясничной области в ногу, стопу или пальцы, усиливается при кашле, чихании, наклоне вперёд, облегчается в положении лёжа. В отличие от неспецифической (нерадикулярной) причины боли, при радикулопатии боль в ноге выражена больше, чем боль в спине.

Боли сопутствуют ощущения онемения, покалывания в соответствующих дерматомах. В тяжёлых случаях отмечаются слабость в индикаторных мышцах, изменение соответствующих рефлексов. Например, при радикулопатии S1 корешка боль и парестезии распространяются от поясничной области в ягодицу, по задней поверхности бедра, задне-наружной поверхности голени, по наружному краю стопы, выпадает ахиллов рефлекс, в тяжёлых случаях развивается слабость сгибателей стопы и пальцев.

Синдром «конского хвоста» развивается при больших размерах грыжи диска, которая сдавливает сразу все корешки спинномозговых нервов, проходящих в дуральном мешке на уровне грыжи, и вызывает их повреждение, в т.ч. корешки S2, S3, которые осуществляют иннервацию тазовых органов, вследствие чего наступает задержка мочеиспускания и дефекации.

Диагностика радикулопатии

Симптомы корешкового натяжения, нарушения чувствительности, парезы и выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации корешка выявляются при неврологическом осмотре.

Для подтверждения диагноза дискогенной радикулопатии проводится магнитно-резонансная томография (МРТ), при наличии противопоказаний к МРТ – компьютерная томография (КТ) позвоночника. Главную роль в диагностике играет МРТ спинного мозга в Т2 режиме, где размеры и локализация грыжи оценивается на сагиттальных, аксиальных и фронтальных срезах.

Анализ данных МРТ не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от компрессионной радикулопатии. Возможны несоответствия между клиническими проявлениями и изменениями, выявляемыми при МРТ позвоночника (например, латерализация радикулопатии может не соответствовать локализации грыжи диска). В связи с этим, данные, полученные с помощью МРТ или КТ, обязательно сопоставляют с клинической картиной.

Лечение дискогенной радикулопатии

В большинстве случаев дискогенной радикулопатии эффективно консервативное лечение. В 95 % случаев симптомы радикулопатии исчезают в течение года без проведения нейрохирургического вмешательства. Это обусловлено не только уменьшением в размере грыжи диска (по данным МРТ в течение года отмечается уменьшение грыжи диска более чем в два раза в 60-70 % случаев), но и уменьшением воспаления.

Консервативное лечение дискогенной радикулопатии подразумевает комплексное воздействие, что возможно только при лечении пациента в специализированном центре по лечению боли.

При дискогенной радикулопатии рекомендуется ограничить (но не прекратить!) двигательную активность, избегать быстрых движений, исключить подъём тяжестей, скручивания.

Для уменьшения боли в положении лёжа рекомендуется спать на полужёстком ортопедическом матрасе; подкладывать небольшую подушку под колени в положении лёжа на спине и между коленей при положении лёжа на боку.

Рекомендуется возвращение к работе ещё до прекращения болевого синдрома. Однако следует оптимизировать рабочее место.

Из медикаментозных средств в лечении дискогенной радикулопатии используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, прегабалин, антидепрессанты (см. статью хроническая боль в спине).

При выраженном болевом синдроме используют эпидуральные блокады с глюкокортикостероидами или анестетиком.

К недостаткам консервативного лечения дискогенной радикулопатии относят длительное ожидание результата с возможностью развития депрессии и сенситизации центральных алгических структур (см. статью хроническая боль в спине).

Показаниями к экстренному оперативному лечению дискогенной радикулопатии являются быстрое прогрессирование пареза в стопе и развитие клинической картины синдрома «конского хвоста».

Относительным показанием к оперативному лечению дискогенной радикулопатии является стойкий (продолжительностью более 12 недель) корешковый болевой синдром. В этом случае основное преимущество оперативного лечения – возможность купировать болевой синдром в более короткие, по сравнению с консервативным лечением, сроки. Условием является наличие грыжи диска не более чем на двух уровнях.

В результате тщательного отбора кандидатов на оперативное вмешательство оказывается, что в оперативном лечении нуждаются менее 15 % пациентов с дискогенной радикулопатией.

При дискогенной боли без радикулопатии хирургическое лечение не показано.

Способы хирургического лечения дискогенных радикулопатий (лечения грыжи межпозвоночного диска):

пункционное внутридисковое вмешательство (нуклеотомия);
микродискэктомия;
эндоскопическое удаление грыжи диска;
микродискэктомия с последующей установкой стабилизирующей системы;
ламинэктомия с последующей установкой стабилизирующей системы.

В большинстве случаев компрессионной радикулопатии на фоне грыжи диска (в т.ч. секвестрированной) выполняется микродискэктомия или эндоскопическая дискэктомия. Данные операции по лечению грыжи межпозвоночного диска выполняются из небольшого разреза. В ходе операции не производится резекция опорных структур позвоночника, поэтому сама операция не повышает риск развития нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.
Менее травматичные пункционные внутридисковые вмешательства (нуклеотомии) имеют множество противопоказаний, таких как секвестрация, эпидуральный фиброз, нестабильность, грубые клинические проявления.

После операции клинический регресс болевого синдрома отмечается более чем в 85 % случаев. Осложнения встречаются в 6-31 % случаев, до 22 % пациентов требуется повторная операция.

Недостаточная эффективность хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска чаще всего обусловлена тем, что не учитывается роль психологических и социальных факторов, определяющих хроническое течение боли в спине. Прогноз хуже у пациентов, имевших тревожно-депрессивные расстройства до операции.

Альтернативными методами лечения дискогенной радикулопатии являются нейростимуляция (спинного мозга, ганглиев спинномозговых корешков, двигательной коры, глубинная стимуляция головного мозга) и интратекальная установка помп с анальгетиками и опиоидами. Эти методы используются в случае, если консервативное лечение и операция оказались неэффективны.

Лечение дискогенной радикулопатии в Нижнем Новгороде проводится в Центре лечения боли в спине ТОНУС ЛАЙФ. Наши специалисты по лечению боли подберут для Вас индивидуальный комплекс консервативного лечения, благодаря которому симптомы радикулопатии (грыжи диска) купируются без проведения оперативного вмешательства. В случаях, когда нейрохирургическое вмешательство неизбежно, наши специалисты помогут Вам с выбором клиники для проведения операции. Центр лечения боли в спине ТОНУС ЛАЙФ сотрудничает с ведущими нейрохирургическими клиниками г.Н.Новгорода, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга.