Боль в спине

Боль в спине (дорсалгия) –

одно из самых распространённых заболеваний. Боль в спине является одной из самых частых причин обращения к врачу.
По данным эпидемиологических исследований, около 19 % опрошенных отмечают, что боль в спине беспокоит их в настоящее время, около 31 % указывают, что боли в спине отмечались у них в течение последнего месяца, около 39 % опрошенных испытывали боль в спине в течение последнего года. До 80 % людей имеют повторные эпизоды боли в спине на протяжении жизни.

В соответствии с продолжительностью болевого синдрома дорсалгии подразделяют на острые, подострые и хронические. Об острой боли говорят в случае, когда боль длится не более 6 недель. Боль, сохраняющаяся от 6 до 12 недель, расценивается как подострая, более 12 недель – как хроническая.

Наиболее часто дорсалгией страдают лица трудоспособного возраста (35-55 лет).
В большинстве случаев боль в спине не представляет никакой опасности и не является признаком серьёзного заболевания. Несмотря на это, боль в спине является одной из основных причин инвалидизации. Длительность инвалидизации, обусловленная болью в спине, составляет 10 % от всех лет инвалидизации, вызванных различными заболеваниями. Основной причиной хронизации боли в спине и, соответственно, инвалидизации, является отсутствие адекватного лечения боли.

При обращении к специалисту, пациент должен получить рекомендации по обследованию и лечению в соответствие с современными международными рекомендациями по лечению острой, либо хронической боли. К сожалению, в России эти рекомендации по-прежнему недостаточно известны, что приводит к необоснованным диагностическим назначениям, неэффективным, а порой вредным методам лечения, основанным на мифических представлениях о причинах дорсалгии.

Главное заблуждение, существующее в нашей стране на протяжении десятилетий, это убеждение в том, что основной причиной боли в спине являются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, то есть остеохондроз. На самом деле, остеохондроз – это естественный процесс старения позвоночника, характерный для всех людей. По данным многочисленных исследований, дорсалгия может возникать независимо от наличия и степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. То есть не установлено связи между наличием и степенью выраженности остеохондроза и болью в спине.

В то же время, выделяют множество патологических изменений в позвоночнике, которые не относятся к остеохондрозу – сколиоз, спондилолистез, стеноз позвоночного канала, грыжи межпозвоночных дисков (согласно современным тенденциям межпозвоночные грыжи рассматривают отдельно от остеохондроза), которые в ряде случаев (далеко не всегда) являются причиной болевого синдрома и/или других неврологических нарушений.

Причины и механизмы развития острой и хронической боли в спине отличаются и, соответственно, требуют разных подходов к диагностике и лечению.

Острая боль в спине

Выделяют три основные причины острой боли в спине.

Наиболее распространёнными являются неспецифические, или скелетно-мышечные, боли. Они составляют 85-90 % всех острых дорсалгий.
Боли, обусловленные серьёзными (специфическими) заболеваниями позвоночника, составляют до 7 % всех болей.
И, наконец, до 7 % болей в спине обусловлены компрессионной радикулопатией.

В данном разделе мы подробно обсудим клинику, подходы к диагностике и лечению острой неспецифической боли в спине. Если Вы хотите больше узнать о специфических болях в спине, дискогенной радикулопатии, либо о хронической боли в спине – перейдите по ссылке в соответствующий раздел.

Неспецифические боли в спине

Провоцирующими факторами развития острой неспецифической боли в спине являются:

частые наклоны;
подъём тяжестей;
тяжёлый физический труд;
длительные статические нагрузки;
длительное вождение автомобиля и др.

К развитию боли предрасполагают недостаточная физическая активность и курение.

Источниками неспецифической боли в спине являются:

мышцы спины (мышечно-тонический синдром и миофасциальный болевой синдром);
нервные окончания межпозвоночного диска (дискогенная нерадикулярная боль);
фасеточные суставы (спондилоартропатический болевой синдром);
крестцово-подвздошные сочленения.

У одного человека источником боли, как правило, является не одна, а несколько вышеперечисленных структур. При этом не существует методов обследования, позволяющих точно установить источник боли. Однако выделяют признаки, позволяющие предположить, какой источник боли (мышцы, межпозвоночный диск, фасеточные суставы или крестцово-подвздошные сочленения) является главной причиной болевого синдрома в каждом конкретном случае.

Наиболее распространённая причина острой дорсалгии – поражение мышц, связок и сухожилий вследствие их растяжения и микротравматизации.

Мышечная боль может возникнуть сразу или через день после воздействия провоцирующего фактора –неподготовленного движения, подъёма тяжести, длительного статического напряжения и т.д. Вовлечённая мышца напряжена и болезненна при пальпации. Движения с участием данной мышцы ограничены из-за боли. При хроническом течении возможно появление триггерных точек в мышце, надавливание на которые провоцирует боль (миофасциальный болевой синдром).

Неспецифическая боль в спине, вызванная грыжей диска, обычно локализуется в области позвоночника, носит глубинный характер, провоцируется сгибанием в позвоночнике, усиливается при интенсивном надавливании на соответствующие остистые отростки.

Боль, обусловленная поражением фасеточных суставов (фасеточный сустав образован верхним и нижним суставными отростками позвонков) локализуется сбоку от позвоночника и провоцируется разгибательными движениями в нём. Значительный регресс боли наступает при введения в сустав анестетика (медикаментозная блокада проводится под рентгенологическим контролем).

При поражении крестцово-подвздошного сочленения боль ощущается в ягодичной области и в нижней части спины, усиливается при вставании. Диагноз можно подтвердить с помощью ортопедического обследования – боль усиливается при выполнении специальных тестов на растяжение или сжатие этого сустава, а также с помощью блокады местным анестетиком (медикаментозная блокада проводится под рентгенологическим контролем).

При любой неспецифической боли в спине возможная иррадиация (распространение боли) в ногу, что требует дифференциальной диагностики с радикулопатией. В отличие от радикулопатии, при неспецифической боли в спине не обнаруживается симптомов корешкового натяжения, чувствительных нарушений, снижения силы мышц и выпадения рефлексов, а боль не распространяется ниже колена.

Среди причин неспецифической дорсалгии у пациентов молодого возраста преобладает патология мышц и межпозвоночных дисков. Патология фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений чаще выявляется в пожилом возрасте.

Диагностика острой неспецифической боли в спине

Обследование пациента с болью в спине включает выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, ортопедическое и неврологическое обследования. Основная цель – исключить специфическую (опасную) причину боли в спине и радикулопатию.

Соматическое обследование позволяет заподозрить онкологическое, инфекционное, соматическое заболевание у пациента с болью в спине. Например, повышение температуры тела, потеря веса, увеличение лимфатических узлов требуют исключения онкологического и инфекционного заболеваний.

Ортопедическое обследование включает оценку физиологических изгибов позвоночника, положения таза, выявление разницы в длине ног, выявление ограничения движений в различных отделах позвоночника, напряжения мышц.

Неврологический осмотр позволяет выявить симптомы корешкового натяжения, нарушения чувствительности, изменения сухожильных рефлексов, парезы.

Если у пациента в возрасте 20-50 лет с острой дорсалгией нет признаков опасного заболевания или радикулопатии, проведение дополнительных методов обследования необязательно.

Дополнительное обследование проводится при подозрении на специфическую причину боли в спине, радикулопатию, поясничный стеноз, а также в случае отсутствия эффекта от адекватно проводимого в течение 6-8 недель противоболевого лечения.

Рентгенография позвоночника проводится в двух проекциях и позволяет выявить врождённые аномалии и деформации позвоночника, переломы позвонков, спондилолистез, спондилит, опухоли позвонков и др. У большинства пациентов присутствуют признаки остеохондроза и спондилоартроза. Их наличие и степень выраженности не влияют на тактику лечения и прогноз.

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют выявить грыжи дисков, уточнить их локализацию, размер, обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга и т.д. Так как часто обнаруживаются бессимптомные протрузии и грыжи дисков, данные КТ и МРТ следует интерпретировать в сопоставлении с данными неврологического обследования.

Основные принципы лечения острой неспецифической боли в спине

Нормализация психоэмоционального состояния пациента.

Сохранение активности.
При острой скелетно-мышечной боли в спине рекомендуется по возможности продолжать работу и вести активный образ жизни. Доказано, что постельный режим ухудшает прогноз при острой боли. Длительность постельного режима не должна превышать двое суток и допускается только при интенсивной боли. Пациентам с болью в спине не рекомендуется спать на жёстком матрасе, щите или на полу. Предпочтителен полужёсткий ортопедический матрас.

Медикаментозное лечение боли в спине – приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), миорелаксантов, использование местных анестетиков.
НПВС при лечении боли в спине подавляют выделения альгогенов в повреждённых тканях, оказывая выраженное обезболивающее и противовоспалительное действия.
Миорелаксанты при лечении боли в спине устраняют болезненное мышечное напряжение.
Местные анестетики при лечении боли в спине ограничивают поступление ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в центральную нервную систему.

Препараты для лечения боли в спине и способы их введения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности боли, наличия сопутствующих заболеваний (язвенных, эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек), принимаемых медикаментов.

При выявлении источника боли, возможен индивидуальный подход к лечению боли в спине с использованием мануальной терапии, медикаментозных блокад фасеточных суставов или крестцово-подвздошного сочленения.

Мануальную терапию можно рассматривать как возможный метод лечения боли в спине наравне со стандартной терапией с использованием НПВС и миорелаксантов. Эффект мануальной терапии при лечении боли в спине заключается в уменьшении спазма мышц (для этого используют постизометрическую релаксацию), устранении триггерных точек при миофасциальном болевом синдроме; устранении функциональных блоков в фасеточных суставах и крестцово-подвздошных сочленениях, восстановлении подвижности.
Основной миф о мануальной терапии – возможность «вправить» грыжу диска.

Релаксирующий массаж, некоторые виды физиолечения, иглорефлексотерапия, ношение пояса могут оказывать эффект при острой боли в спине. Вопрос о целесообразности их назначения для лечения острой боли в спине решается индивидуально. В ряде случаев их эффективность в лечении острой боли в спине приравнивается к плацебо*.

Эффект плацебо – это не эффект инертной таблетки, а эффект позитивного психосоциального контекста – активируется эндогенная опиатная система – уменьшается боль.

Нет доказательств эффективности лечебной физкультуры в лечении острой боли в спине. Однозначно следует избегать упражнений, которые усиливают боль. Если боль сохраняется более 4-х недель, подключение лечебной физкультуры для лечения боли в спине обязательно.

Вытяжение при острой боли в спине противопоказано.

В большинстве случаев неспецифическая дорсалгия проходит в течение нескольких дней или недель, в 10 % случаев может приобретать хроническое течение. Хронизации боли способствуют: стресс, депрессия, повышенная тревожность, неудовлетворённость работой, болевой тип личности и поведения.

Лечение боли в спине в Нижнем Новгороде проводится в Центре лечения боли в спине ТОНУС ЛАЙФ